按：鎮(zhèn)江市是醫(yī)療保險(xiǎn)“兩江試點(diǎn)”城市之一，基本醫(yī)療保障制度發(fā)展快、水平高、理念先進(jìn)，建立了社保部門(mén)負(fù)責(zé)籌資、衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)支付的管理體制。經(jīng)過(guò)15年5個(gè)階段調(diào)整，形成目前多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，逐步健全了醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約作用。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付改革 實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A

一、鎮(zhèn)江市醫(yī)保發(fā)展歷程

鎮(zhèn)江市的醫(yī)保支付經(jīng)歷了從“按服務(wù)單元付費(fèi)”、“總額控制”、“個(gè)人賬戶(hù)按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)”到“復(fù)合式結(jié)算辦法”五個(gè)階段，在探索中結(jié)合實(shí)際情況和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，不斷改進(jìn)，逐步形成了現(xiàn)在較為完善的醫(yī)療支付體系。（具體見(jiàn)附表）

二、鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付方式改革的突出特點(diǎn)

（一）突出“管理型”，致力尋求醫(yī)療服務(wù)的共振點(diǎn)。

鎮(zhèn)江市借鑒和遵循“管理型醫(yī)療”的思路，以“需方自主、供方能動(dòng)”為著眼點(diǎn)，將“軟預(yù)算約束”變?yōu)椤坝差A(yù)算約束”，在費(fèi)用控制的預(yù)期結(jié)果上將醫(yī)保雙方置于共同的剛性目標(biāo)下，從而降低誘導(dǎo)型、超前型過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的空間；更重要的是建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理積極性，取得醫(yī)?；既胶椭C多贏。一是以“指標(biāo)體系”作為管理手段，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行為。建立了一整套“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算質(zhì)量管理指標(biāo)體系”，與各定點(diǎn)醫(yī)院的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額指標(biāo)一并下達(dá)，讓醫(yī)院根據(jù)各單位的實(shí)際情況自主管理，自我調(diào)節(jié)，掌握使用。二是以“人頭人次比”指標(biāo)為規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平、良性競(jìng)爭(zhēng)。規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)院的工作量與就診人頭應(yīng)同步增長(zhǎng)，未同步增長(zhǎng)超過(guò)規(guī)定部分的工作量不予補(bǔ)助；對(duì)二級(jí)（及以上）定點(diǎn)醫(yī)院工作量增幅進(jìn)行控制，超出的增量部分予以同比例修正扣減。三是以“彈性結(jié)算”為杠桿，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院更好地為患者服務(wù)。作為調(diào)節(jié)手段，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)算總額的合理部分，視不同情況給予補(bǔ)助，使醫(yī)院不因總控指標(biāo)不夠而降低服務(wù)質(zhì)量和推諉病人，而是通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度和提高醫(yī)療質(zhì)量吸引病人、增加工作量來(lái)獲取更多收入。四是以“專(zhuān)項(xiàng)結(jié)算”為手段，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展。對(duì)一些代表著本市醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)水平的重點(diǎn)專(zhuān)科所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)結(jié)算，經(jīng)審核符合醫(yī)保規(guī)定的按實(shí)支付；對(duì)能夠節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、緩解醫(yī)患矛盾的項(xiàng)目，本著節(jié)約原則也實(shí)行單獨(dú)專(zhuān)項(xiàng)結(jié)算。

（二）注重“協(xié)同性”，善于用支付杠桿強(qiáng)化資源配置。

在醫(yī)療保險(xiǎn)帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的進(jìn)程中，一是創(chuàng)造性地憑借“服務(wù)人頭”激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的變革，建立了以“人頭”指標(biāo)為核心的付費(fèi)制度；二是對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際定點(diǎn)人頭數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償，打造社區(qū)幫助動(dòng)員參保的動(dòng)力機(jī)制；三是根據(jù)就診人頭數(shù)向社區(qū)購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)從“賣(mài)藥”向“賣(mài)服務(wù)”機(jī)制的轉(zhuǎn)變；四是根據(jù)實(shí)際慢性病服務(wù)人頭和年度門(mén)診藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算慢病費(fèi)用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的慢病服務(wù)機(jī)制的形成；五是將社區(qū)家庭病床納入醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)范圍，按實(shí)際住院人頭結(jié)算費(fèi)用。這一系列配套政策與結(jié)算杠桿的運(yùn)用，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從“外延式”向“內(nèi)涵式”發(fā)展的革命，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，促進(jìn)了整個(gè)醫(yī)改工作的聯(lián)動(dòng)。（三）引入“分餅制”，積極探索談判機(jī)制的構(gòu)建與完善。為了解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)支付方式、結(jié)算杠桿運(yùn)用的認(rèn)同度與執(zhí)行力問(wèn)題，鎮(zhèn)江市積極探索支付方式改革過(guò)程中談判機(jī)制的構(gòu)建與完善，通過(guò)“政策工具+市場(chǎng)機(jī)制”，促進(jìn)形成“公平、競(jìng)爭(zhēng)、多贏”的局面，反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了支付方式改革的深化。醫(yī)保部門(mén)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判中，著力引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建責(zé)任與權(quán)力共享的規(guī)則秩序：根據(jù)當(dāng)年基金籌集預(yù)算額度，在測(cè)算提取風(fēng)險(xiǎn)金和預(yù)留個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)余后，其余全部作為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)算總額，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類(lèi)別，分別測(cè)算及修訂當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總額，予以計(jì)劃分配及規(guī)劃使用。在資源配置有限的前提下，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方在衛(wèi)生資源存量、服務(wù)提供手段、保障能力上的差異，對(duì)不同的定點(diǎn)醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展分類(lèi)談判，對(duì)于不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院，采取不同的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、保三方博弈的均衡。

三、鎮(zhèn)江市醫(yī)療付費(fèi)改革的成效

鎮(zhèn)江市不斷完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，醫(yī)?；鹱龅搅耸罩胶?、略有結(jié)余，市直醫(yī)院的均次費(fèi)用在全省處于較低水平，而參保人員的保障待遇在全省處于較高水平。據(jù)省衛(wèi)生廳財(cái)務(wù)報(bào)表顯示，從2000年—2010年的10年中，鎮(zhèn)江市醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)幅度低于全省城市醫(yī)院平均水平的增幅。10年來(lái)，全省城市醫(yī)院累計(jì)增長(zhǎng)417.06%，鎮(zhèn)江市增長(zhǎng)302.70%，比全省平均水平低了115個(gè)百分點(diǎn)，如果按全省平均增幅算，10年來(lái)節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用4億多元。

目前，鎮(zhèn)江市醫(yī)保人口覆蓋率92.3%，其中市區(qū)達(dá)95%。統(tǒng)帳結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)結(jié)報(bào)比87%，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)待遇實(shí)際補(bǔ)償比68.58%，列全省第一。2010年起實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市區(qū)統(tǒng)籌，建立自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。以“就診人頭”為核心的復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算制度繼續(xù)完善，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理。2010年，鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院平均藥占比38.6%，門(mén)診均次費(fèi)用136.6元，住院均次費(fèi)用9,747元，均為全省最低。

（鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局供稿，杜青陽(yáng)、胡翔編輯）

附件：鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付改革發(fā)展歷程

鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付改革發(fā)展歷程

來(lái)源：衛(wèi)生部 編輯：于姝楠