國務院近日批復了“７·２３”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，“７·２３”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。鐵道部原部長劉志軍、副部長陸東福、總工程師何華武、原副總工程師兼運輸局原局長張曙光、運輸局原副局長兼客運專線技術(shù)部主任（現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記）季學勝、運輸局原副局長兼基礎部主任徐嘯明（現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記）、科技司原司長耿志修（現(xiàn)任鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師），中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱通號集團）副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠，通號設計院董事長、黨委副書記張海豐，上海鐵路局原局長龍京、原黨委書記李嘉等５４名事故責任人員受到嚴肅處理。通號集團公司總經(jīng)理、通號股份公司董事長馬騁，鑒于已因病去世，不再追究責任。對于相關(guān)責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。

２０１１年７月２３日２０時３０分０５秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的Ｄ３０１次列車與杭州站開往福州南站的Ｄ３１１５次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成４０人死亡、１７２人受傷，中斷行車３２小時３５分，直接經(jīng)濟損失１９３７１．６５萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于７月２４日上午率有關(guān)方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。７月２５日國務院批準成立事故調(diào)查組。７月２８日，溫家寶總理專程到事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求。７月２７日和８月１０日，溫家寶總理先后主持召開國務院第１６５次、第１６７次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，并決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組聘請了鐵路運輸、電力、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的１２名專家組成專家組，其中全國人大代表２名、全國政協(xié)委員１名、“兩院院士”２名。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

國務院事故調(diào)查組嚴格按照科學嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“７·２３”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所屬通號設計院在ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發(fā)的ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，使其上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管Ｆ２遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成５８２９ＡＧ軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的Ｄ３１１５次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在５８２９ＡＧ區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，７分４０秒后才轉(zhuǎn)目視行車模式以低于２０公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出５８２９閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行Ｄ３１１５次列車在５８２９ＡＧ區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的５８２９閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向Ｄ３０１次列車發(fā)送無車占用碼，導致Ｄ３０１次列車駛向Ｄ３１１５次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

經(jīng)調(diào)查認定，通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。

通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關(guān)重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。通號設計院在未全面了解ＬＫＤ１－Ｔ型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發(fā)ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備，未組織正式的研發(fā)設計團隊，研發(fā)工作管理混亂；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。

鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用上把關(guān)不嚴。鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，對客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運輸局、科學技術(shù)司等相關(guān)職能部門在ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備上道使用。

上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全；車務、電務、工務系統(tǒng)相關(guān)作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。

同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發(fā)布不及時，對社會關(guān)切回應不準確等問題，造成了不良影響。

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出了對“７·２３”事故有關(guān)責任單位和責任人的處理意見：給予５４名責任人相應的黨紀、政紀處分；責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查；責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查；責成國資委對通號集團公司、通號股份公司及下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計研究院列控所；對相關(guān)單位及其主要責任人給予規(guī)定上限的行政處罰。

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，提出了八個方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關(guān)鐵路運輸企業(yè)和設備生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實加強高速鐵路技術(shù)設備制造研發(fā)和管理，健全完善高速鐵路安全運行的規(guī)章制度和標準，嚴把技術(shù)設備安全準入關(guān)，扎實做好運輸安全管理和職工教育培訓，強化鐵路安全生產(chǎn)應急管理，進一步加強高速鐵路規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作，促進高速鐵路的安全健康持續(xù)發(fā)展。