云南省12種大病住院實行包干價
12種重大疾病被列入全省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平的試點(diǎn)范圍,并從本月開始按照統(tǒng)一的定額支付醫(yī)療費(fèi)用。也就是同一種病,在同級別的醫(yī)院里治療,患者住院期間外院檢查、治療等費(fèi)用以及住院前三天的門診費(fèi)用一樣。記者昨日從省衛(wèi)生廳了解到,《云南省12種重大疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實施方案(試行)》已經(jīng)下發(fā),12種重大疾病包括肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
本月前的重大疾病患者按照統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案執(zhí)行。
定額費(fèi)用依平均水平制定
省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿申報的基礎(chǔ)上,根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、實際收治能力及專項技術(shù)準(zhǔn)入許可等情況,擇優(yōu)選擇具備相應(yīng)診療能力的部分省級定點(diǎn)醫(yī)院作為重大疾病省級定點(diǎn)救治醫(yī)院。
據(jù)悉,省級救治醫(yī)院各重大疾病醫(yī)藥費(fèi)用定額支付標(biāo)準(zhǔn),是根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑和診療規(guī)范及云南省近年醫(yī)藥費(fèi)用水平,分類測算,合理確定的。定額費(fèi)用包括患者住院期間外院檢查、治療等費(fèi)用以及住院前三天的門診費(fèi)用。
各州市則參照省級定點(diǎn)救治醫(yī)院定額支付標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)?shù)厍叭暝摬》N費(fèi)用情況,制定本州(市)、縣(市、區(qū))定點(diǎn)救治醫(yī)院定額支付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)縣(市、區(qū))根據(jù)資金結(jié)余情況,可適當(dāng)提高在州(市)和縣(市、區(qū))定點(diǎn)救治醫(yī)院住院治療的補(bǔ)償比例。對于慢性粒細(xì)胞性白血病、血友病、I型糖尿病、甲亢等病種的后續(xù)門診治療費(fèi)用,各地可根據(jù)資金情況自行制定定額標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)償比例不低于70%。
超出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院自行承擔(dān)
12個病種患者住院費(fèi)用實行定額支付,醫(yī)院只能按該定額收取費(fèi)用?;颊甙床》N定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額,新農(nóng)合管理部門對在省級和州(市)級定點(diǎn)救治醫(yī)院,重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費(fèi)用,按定額支付標(biāo)準(zhǔn)的70%定額支付,不設(shè)起付線,超出定額支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院自行承擔(dān)。
因自動出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因,重大疾病患者中途退出主要治療且醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額支付標(biāo)準(zhǔn)的50%或住院天數(shù)小于等于該病種平均住院天數(shù)的一半,按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用,依據(jù)新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定結(jié)算。符合醫(yī)療救助條件的,醫(yī)療救助再按比例支付。比如,患者住院期間發(fā)生重大并發(fā)癥,治療費(fèi)用超過包干費(fèi)用的200%,經(jīng)與當(dāng)合管辦協(xié)商,超出定額按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償。
重大疾病原則上應(yīng)在有條件和能力救治的縣(市、區(qū))級定點(diǎn)救治醫(yī)院就診,縣(市)級定點(diǎn)救治醫(yī)院無條件救治的可申請轉(zhuǎn)診至州(市)級或省級定點(diǎn)救治醫(yī)院治療。重大疾病未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批到上級定點(diǎn)救治醫(yī)院就診的按原補(bǔ)償方案執(zhí)行。
同種疾病一年補(bǔ)償一次
方案也對醫(yī)藥費(fèi)用不列入重大疾病按病種付費(fèi)的情況進(jìn)行了說明。其中包括重大疾病患者不在定點(diǎn)救治醫(yī)院治療、采取非本方案規(guī)定的治療方法、因強(qiáng)化維持(白血病除外)等治療再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,不列入提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍,按新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定結(jié)算。
在一個參合年度內(nèi),重大疾病患者同一個疾病過程住院手術(shù)(指同疾病診斷進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療)限享受一次本方案規(guī)定的補(bǔ)償政策,再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,按新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案執(zhí)行。重大疾病患者介入或外科手術(shù)救治,不受云南省新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄的限制。
拒收推諉患者醫(yī)院要被罰
為了保證該項政策能夠落實到患者身上,方案明確要求定點(diǎn)救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者,不得將重大疾病范圍之外的病種(或治療方法)升級或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種(或治療方法),增加新農(nóng)合基金支出。
同時,不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務(wù)內(nèi)容,損害患者的利益;將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費(fèi)用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式排出在當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用之外,讓患者自付,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一旦在定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)這些違規(guī)問題,查實后,第一次給予黃牌警告,第二次取消定點(diǎn)救治醫(yī)院資格,并按《云南省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》嚴(yán)肅處理。
附:報銷流程
●重大疾病患者攜帶參合證、身份證(或戶口簿)、轉(zhuǎn)診審批表(統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除外)等到定點(diǎn)救治醫(yī)院就診,定點(diǎn)救治醫(yī)院審查患者參合信息,對確診為按病種付費(fèi)范圍的重大疾病患者,開具入院通知單,標(biāo)注“新農(nóng)合重大疾病”,按重大疾病類別進(jìn)行管理。
●重大疾病患者入院時,按該病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)交住院費(fèi)用。重大疾病患者出院時,按該病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%結(jié)清個人自付費(fèi)用。
●對已經(jīng)開展即時結(jié)報的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院,與其他住院病例一并結(jié)算;對未開展即時結(jié)報的新農(nóng)合定點(diǎn)救治醫(yī)院,定點(diǎn)救治醫(yī)院醫(yī)保辦提交重大疾病患者的《云南省重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單》;出院小結(jié);全額費(fèi)用發(fā)票;住院費(fèi)用清單;資金撥付申請單定期向患者所在統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付新農(nóng)合基金定額支付的費(fèi)用。(首席記者 王云)
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