哮喘英文：bronchial asthma，是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥;在易感者中此種炎癥可引起反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生;此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解;此種癥狀還伴有氣道對多種刺激因子反應性增高。

基本介紹

哮喘是世界公認的醫(yī)學難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑 癥之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會與歐洲呼吸學會代表世界衛(wèi)生組織提出了開展世界哮喘日活動，并將當天作為第一個世界哮喘日。從2000年起，每年都有相關的活動舉行，但此后的世界哮喘日定為每年5月的第一個周二，而不是12月11日。

據(jù)調(diào)查，在我國至少有2000萬以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受過規(guī)范化的治療，結(jié)合我國哮喘防治情況，中國工程院院士、中華醫(yī)學會會長、呼吸病學分會名譽主任委員會鐘南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘雖然不能根治，但實施以控制為目的的疾病評估、疾病治療和疾病監(jiān)測的“三步驟”，特別是使用經(jīng)全球循證醫(yī)學證實的聯(lián)合治療方案，哮喘是能夠控制的。在中國，控制哮喘的關鍵是積極鼓勵患者尋求正規(guī)的治療方案。

臨床癥狀

與哮喘相關的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。

發(fā)病特征

哮喘的發(fā)病特征是：

(1)發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。

(2)時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。

(3)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。

(4)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。

認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。

早期征兆

疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學上很少器質(zhì)性改變。隨疾病發(fā)展病理學變化逐漸明顯，肉眼可見肺過度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松，可合并有肺大泡。支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。顯微鏡下的改變比較明顯。即使在輕癥的哮喘患者，可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與嗜中性粒細包浸潤。哮喘發(fā)作期，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣道平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反復發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。

病因病理

病因

哮喘病的發(fā)病原因錯綜復雜，但主要包括兩個方面，即哮喘病患者的體質(zhì)和環(huán)境因素?；颊叩捏w質(zhì)包括“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感哮喘的重要因素。環(huán)境因素包括各種變應原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區(qū)、居室的條件、職業(yè)因素、氣候、藥物、運動(過度通氣)、食物以及食物添加劑、飲食習慣、社會因素甚至經(jīng)濟條件等均可能是導致哮喘發(fā)生發(fā)展的更重要原因。

過敏源是誘發(fā)哮喘的一組的重要病因。過敏源主要分吸入性過敏源和食物性過敏源。吸入性過敏源主要來源于生活環(huán)境中的含有變應原的微粒物質(zhì)，其致敏成份主要為蛋白質(zhì)和多糖。過敏源侵入機體的途徑可以決定病變發(fā)生的器官，由于微?？山柚諝鈧鞑デ以谏钪须S時存在，因此吸入通常是引起兒童呼吸道致敏和哮喘發(fā)作的主要途徑。

吸入性過敏源的種類繁多，主要分室內(nèi)過敏源和室外過敏原。室內(nèi)過敏原包括室塵、塵螨、真菌和蟑螂等，是兒童哮喘的主要原因;室外過敏原主要包括花粉和真菌，由于兒童室外活動較少，室外過敏源相對不太重要。

目前多數(shù)學者認為應把引起哮喘病的諸多因素分為致病因素(Trigger)和誘發(fā)因素(Contributor)兩大類，致病因素是指引起哮喘病首次發(fā)作的因素，是哮喘病發(fā)病的"扳機"和主要病因，無論在哮喘病的發(fā)生和發(fā)展中均起重要作用;誘發(fā)因素是指病人在已患有哮喘病的基礎上誘發(fā)隱性哮喘重新活動或哮喘急性發(fā)作的因素，是哮喘發(fā)作過程中的綜合誘發(fā)因素之一，在促使哮喘病情復發(fā)和進一步發(fā)展中起重要作用。在上述兩大類因素中，某些因素如變應原、刺激性氣體和有害氣體、職業(yè)性因素、病毒、食物和藥物等兼有雙重作用，既可導致哮喘病的發(fā)生，又在哮喘病情的發(fā)展過程中起重要作用。然而，我們應當明確所有的環(huán)境因素并非是決定哮喘病是否發(fā)生的唯一因素，哮喘病患者本身的特應性素質(zhì)也是非常重要的。

哮喘患病率的地區(qū)差異性較大，各地患病率約1%～13%不等，我國近年上海、廣州、西安等地抽樣調(diào)查結(jié)果，哮喘的患病率約1%～5%。全國五大城市的資料顯示13～14歲學生的哮喘發(fā)病率為3～5%，而成年人患病率約1%。男女患病率大致相同，約40%的患者有家族史。發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。

病理

經(jīng)典的支氣管哮喘病理生理學認為，支氣管平滑肌的痙攣和肥大是引起哮喘病的主要病理學改變，但近年來的研究結(jié)果認為無論在發(fā)病機制方面，還是在影響氣道通氣方面，氣道炎癥以及炎癥誘發(fā)的氣道重塑比平滑肌痙攣可能更為重要。實際上大、中支氣管軟骨環(huán)的環(huán)狀支撐力可大大限制氣道平滑肌的痙攣效應，但在細小支氣管，氣道平滑肌的痙攣仍然可以誘發(fā)較為明顯的支氣管狹窄。一般認為哮喘病患者的氣道炎癥以小氣道為主，可是最近Martyn的研究表明哮喘病患者的氣道炎癥可以存在于大、小氣道的20多級支氣管直至肺泡，提示了哮喘病的氣道炎癥是廣泛而彌漫性的，可以累及整個氣道，通常越靠近管腔的組織層面，其炎癥損傷就越嚴重，因此氣道上皮往往是炎癥損傷最為嚴重的。

有關氣道炎癥的性質(zhì)仍然有一定爭議，目前有變應性炎癥、神經(jīng)源性炎癥、病毒感染性炎癥等多種理論，根據(jù)氣道炎癥中的細胞浸潤以嗜酸細胞為主，目前大多數(shù)學者傾向于認為哮喘病的氣道炎癥是變應性的。同時還認為在變應原誘發(fā)的速發(fā)相哮喘反應中，引起哮喘病人氣道通氣障礙的原因以氣道平滑肌痙攣為主;而在變應原誘發(fā)的遲發(fā)相哮喘反應中，氣道粘膜主要以氣道變應性炎癥改變?yōu)橹?，是氣道變應性炎癥所導致的粘膜炎性水腫、充血、滲出物增加甚至粘液栓形成引起了氣道的阻塞性改變，近年來通過對哮喘病患者在肺段內(nèi)變應原支氣管激發(fā)試驗前后的纖支鏡活組織病理學檢查也證實了這一點。

氣道重塑以氣道慢性炎癥為發(fā)生基礎，是氣道炎癥慢性化發(fā)展的必然結(jié)果，由于氣道長期持續(xù)性的炎癥反復發(fā)作，反復修復，結(jié)果導致組織增生而發(fā)生重塑。氣道重塑主要發(fā)生在成年哮喘患者，大多數(shù)成人慢性哮喘病患者均可產(chǎn)生不同程度的氣道重塑，兒童哮喘較為少見。氣道上皮的炎性損傷-修復-再損傷-再修復所導致的氣道重塑可能是哮喘病發(fā)展成難治性哮喘的重要病理生理學基礎。氣道重塑的發(fā)生機制與氣道內(nèi)炎性細胞釋放的炎癥促進因子和生長因子有關，基因表達、其他細胞因子和炎性介質(zhì)也參與了氣道的重塑機制。氣道重塑在臨床上可表現(xiàn)出不可逆性或可逆性差的氣道通氣功能障礙和氣道高反應性，同時仍然可以出現(xiàn)遲發(fā)相哮喘反應的特征。

發(fā)病機制

(一)變態(tài)反應

當變應原進入具有過敏體質(zhì)的機體后，通過巨噬細胞和T淋巴細胞的傳遞，可刺激機體的B淋巴細胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性的IgE受體(FcεR1)。若過敏原再次進入體內(nèi)，可與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE交聯(lián)，從而促發(fā)細胞內(nèi)一系列的反應，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。

根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(OAR)。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發(fā)生反應，15～30分鐘達高峰，2小時后逐漸恢復正常，屬于Ⅰ型變態(tài)反應。LAR約6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴重而持久。LAR的發(fā)病機制較復雜，不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關，主要是氣道炎癥反應所致?，F(xiàn)在認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質(zhì)和細胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應有關。

(二)氣道炎癥

氣道慢性炎癥被認為是哮喘的基本的病理改變和反復發(fā)作的主要病理生理機制。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現(xiàn)為以肥大細胞，嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細胞因子。這些介質(zhì)、細胞因子與炎癥細胞互相作用構(gòu)成復雜的網(wǎng)絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在。當機體遇到誘發(fā)因素時，這些炎癥細胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，引起氣道平滑肌收縮，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細胞，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。主要的介質(zhì)有：組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、嗜中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、主要堿基蛋白(MBP)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、粘附因子(Adhesion Molecules, AMs)等?？傊?，哮喘的氣道慢性炎癥是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的，相互作用形成惡性循環(huán)，使氣道炎癥持續(xù)存在。其相互關系十分復雜，有待進一步研究。

(三)氣道高反應性(AHR)

表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素亦參與了AHR的發(fā)病過程。當氣道受到變應原或其它刺激后，由于多種炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)和細胞因子，神經(jīng)軸索反射使副交感神經(jīng)興奮性增加，神經(jīng)肽的釋放等，均與AHR的發(fā)病過程有關。AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現(xiàn)AHR。從臨床的角度來講，極輕度AHR需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。

(四)神經(jīng)機制

神經(jīng)因素也認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。