衛(wèi)生部部長陳竺

編者按：自2月23日起，“人民觀點”欄目推出了“深化改革認識論”系列評論，分別以《寧要微詞 不要危機》、《不失時機攻堅克難》、《重點領(lǐng)域 重點突破》、《立足國情 循序漸進》為題，對當前改革形勢及任務(wù)進行闡釋，引起社會的廣泛關(guān)注。

今天起，我們把視角對準部分改革的重點領(lǐng)域。這些領(lǐng)域的改革取得了哪些關(guān)鍵性進展，面臨著怎樣的困難和挑戰(zhàn)，如何調(diào)動最大的力量攻堅克難……來自這些領(lǐng)域和地方的負責人，將結(jié)合具體的改革實踐暢談經(jīng)驗和體會。今天，我們邀請衛(wèi)生部部長陳竺，一起走進醫(yī)改前沿。

□ 新醫(yī)改是改革開放以來進行的最為深刻的一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。目前已進入“深水區(qū)”，正在“全面攻堅”

□ 醫(yī)改之復雜，在于涉及了政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫(yī)生與患者、改革與投入等多方利益關(guān)系

□ 再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解

□ 改革需要與時間賽跑。改革越深入，越無法孤軍奮戰(zhàn)

“全面攻堅”更需“頂層設(shè)計”

本報評論部：在深化改革的重點領(lǐng)域中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無疑最牽動人心。2009年深化醫(yī)改全面啟動，一個多月前，國務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》。新一輪醫(yī)改中，“頂層設(shè)計”的意識更為明確。這是為什么？

陳竺：這一輪醫(yī)改是改革開放以來進行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念。從2009年4月啟動至今的3年來，參加基本醫(yī)療保障的人數(shù)已經(jīng)超過13億，占到了95%以上，特別是新農(nóng)合制度讓廣大農(nóng)村人口享受到了基本權(quán)利；基層綜合改革取得重大進展，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區(qū)擁有了達標的縣鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。這是一個了不起的成就。老百姓得到了實惠，也表明了改革方向的正確性。

如今，醫(yī)改已進入“深水區(qū)”，各種體制性、機制性的障礙躲不開、繞不過，處于“全面攻堅”階段。我們有個強烈感受：強化頂層設(shè)計、完善政策體系、注重宏觀指導、加強末端治理，是推進醫(yī)改的戰(zhàn)略性舉措。

本報評論部：如何才能確?！绊攲釉O(shè)計”的科學性、操作性、持續(xù)性和有效性呢？

陳竺：醫(yī)改是一道世界性難題，也是一項復雜的系統(tǒng)工程。沒有“頂層設(shè)計”就舉步維艱。包括西方發(fā)達國家在內(nèi)的很多國家都在不斷調(diào)整改革醫(yī)保制度。我們的體會是，不管選用什么模式，都必須尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，注意制定與本國國情匹配的改革目標和路徑。

從路線設(shè)計上，3年來，醫(yī)改大體沿著“局部試點——總結(jié)經(jīng)驗——更大范圍試點——進一步總結(jié)”的路徑推進。這樣做，是希望把改革的風險降到最低。像公立醫(yī)院改革，我們采取了“先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市”的做法。為什么？因為縣級醫(yī)院擔負著9億中國人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù)，是連接城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的樞紐，特別是近3年公共財政投入大，縣級醫(yī)院服務(wù)能力不斷增強，且費用相對較低，因此改革成本也相對較低。從縣級醫(yī)院做起，可以實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局。

一個好的頂層設(shè)計，應(yīng)該是在中央層面明確基本的理念、原則和基本路徑，尊重地方的首創(chuàng)精神，還要注意發(fā)揮中央和地方兩個積極性，特別是將地方自主決策和加強頂層指導有機結(jié)合起來。

改革是一項系統(tǒng)工程，牽涉面廣，但一定要明確責任主體，這樣才能增強改革動力，提高改革效率。

以更大勇氣和智慧破解“利益關(guān)系”

本報評論部：醫(yī)改之所以復雜艱巨敏感，在于它是涉及政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫(yī)生與患者、改革與投入等多個維度的世界性難題。怎么處理這些關(guān)系呢？

陳竺：醫(yī)改之難，就難在如何處理好這些利益關(guān)系。坦率地說，看法不少，議論很多，有些還存有分歧。但這不要緊，改革的過程本身就是一個在探討爭論中凝聚和擴大社會共識的過程。

事實上，在一些關(guān)鍵問題上，我們?nèi)〉昧瞬簧俟沧R。比如，過度市場化不符合我國社會主義制度的基本特征和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本屬性，而過分強調(diào)政府“大包大攬”在現(xiàn)行經(jīng)濟條件下并不現(xiàn)實，也不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律。再如，財政投入是重要保障，但是單純的投入增加并不意味著服務(wù)效率的必然提高，還必須靠體制機制改革作為匹配。又如，“保需方”需要建立基本醫(yī)療保障制度，但確保群眾受益，又要通過對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入和實行績效工資改革等多種途徑“保供方”。帶著這些共識，我們會以更大的勇氣，找到重點突破口，深化醫(yī)改。

本報評論部：改革穿行在“兩難”之中。不過，我們注意到，醫(yī)改并沒有畏難，恰恰在迎難而上。像公立醫(yī)院這一群眾關(guān)切、利益關(guān)系復雜的改革，已列入今年《政府工作報告》中。目前，有破題的方向了嗎？

陳竺：公立醫(yī)院的改革是塊“硬骨頭”，會對解決當前百姓的看病難、看病貴問題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長，不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等不同領(lǐng)域和群體的切身利益。在黨中央國務(wù)院的堅強領(lǐng)導下，衛(wèi)生部下定決心：再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，得到兄弟部門的支持。

有人擔心，如果破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，但政府投入?yún)s不能到位，對醫(yī)院的發(fā)展運行不利，最終還是會轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負擔。

其實這種擔心不必要。人們只看到政府直接撥款10%這個比例太小，卻忘了，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。事實上，現(xiàn)在多數(shù)縣醫(yī)院，50%左右的收入已經(jīng)來自新農(nóng)合。隨著基本醫(yī)保水平的提高，它會成為公立醫(yī)院改革的最大動力和保障。更何況，去年全國門診量達到了62.7億人次。只要理順醫(yī)療服務(wù)價格、提高醫(yī)務(wù)人員的勞動報酬，取消以藥養(yǎng)醫(yī)不僅不會影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平，還有利于從制度上化解當前的醫(yī)患矛盾。

近來，陜西省加大財政投入，已在全部縣級公立醫(yī)院革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。去年底，浙江開始在6個縣進行公立醫(yī)院改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”試點，通過調(diào)整價格、支付方式改革、加大財政投入等綜合措施，取得了不錯的效果，受到地方、群眾和醫(yī)療機構(gòu)的歡迎，擬年內(nèi)在全省推開。今年，這場改革將在全國300個試點縣推開。

所以，深水區(qū)的改革雖然難度較大，但我有信心，只要認準方向，找準路徑，敢于調(diào)整利益關(guān)系，一定會有所突破。