醫(yī)改攻堅(jiān)進(jìn)行時(shí)

編者按：不久前，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出，落實(shí)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”相關(guān)政策，今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開?！笆濉睍r(shí)期必須理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來(lái)，經(jīng)過各方不懈努力，在保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制方面取得了重大進(jìn)展，人民群眾得到更多實(shí)惠。三年改革實(shí)踐和成效充分表明，黨中央、國(guó)務(wù)院所確定的我國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)、方向和原則是正確的，政策和措施是可行的，符合衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律，符合我國(guó)國(guó)情，符合人民群眾的愿望。而即將全面實(shí)施的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”相關(guān)政策，更是將醫(yī)改進(jìn)一步深入推進(jìn)的關(guān)鍵措施。(《半月談》2012年第3期)

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

——專訪北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是公立醫(yī)院改革、讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的關(guān)鍵?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”存在哪些問題？取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)間表是如何制定出來(lái)的？取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”將給百姓帶來(lái)哪些實(shí)實(shí)在在的好處？本刊記者就此專訪了北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲。

記者：最初國(guó)家為何要推行“以藥補(bǔ)醫(yī)”？

李玲：“以藥補(bǔ)醫(yī)”從1954年開始實(shí)施，當(dāng)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線，財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全額或差額補(bǔ)貼，同時(shí)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品價(jià)格的15%加成留用。上個(gè)世紀(jì)80年代以前，這一政策并未造成不良影響，因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員工資由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián)，醫(yī)院沒有分配收入的權(quán)力。80年代后期，由于政府財(cái)力有限，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了一些市場(chǎng)因素。

記者：“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策現(xiàn)在存在哪些問題？

李玲：首先，“以藥補(bǔ)醫(yī)”使得醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院通過多開藥增加收入，不規(guī)范的診療行為難以避免。其二，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是導(dǎo)致“看病貴”的一個(gè)重要原因。過度用藥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理升高。醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重達(dá)到50%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的10%～20%。其三，使一部分原本有技術(shù)、有能力為百姓服務(wù)的“白衣天使”失信于民，惡化了醫(yī)患關(guān)系。其四，在“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策下，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)院都沒有動(dòng)力主動(dòng)降低成本，醫(yī)院傾向于賣貴藥、用貴藥，大量資金消耗在藥品流通環(huán)節(jié)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)中，不利于醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。

記者：在“十二五”期間全面落實(shí)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，制定這一時(shí)間表的主要依據(jù)是什么？

李玲：我認(rèn)為主要依據(jù)是醫(yī)改的整體進(jìn)程和地方的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2009年的醫(yī)改方案就已經(jīng)提出公立醫(yī)院將逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。同時(shí)，近年來(lái)政府衛(wèi)生投入和醫(yī)保水平不斷增加和提高，為取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”創(chuàng)造了條件。距2015年還有3年，從地方經(jīng)驗(yàn)看，時(shí)間比較充足。

記者：國(guó)家將首批300個(gè)試點(diǎn)全部選在縣一級(jí)醫(yī)院，這是基于什么樣的考慮？

李玲：縣級(jí)醫(yī)院既是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的龍頭，又是公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，承上啟下?？h級(jí)醫(yī)院的數(shù)量占全部公立醫(yī)院的一半以上，承擔(dān)著縣域居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和危重急癥病人搶救的任務(wù)。相對(duì)大醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入較低。把縣級(jí)醫(yī)院作為改革突破口，既能最大范圍地解決老百姓的看病就醫(yī)問題，又有利于提升醫(yī)務(wù)人員積極性，并為城市大型公立醫(yī)院的改革積累經(jīng)驗(yàn)。

記者：取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是否意味著國(guó)家在財(cái)政上要加大投入力度？除此之外還應(yīng)有哪些配套措施？

李玲：國(guó)家財(cái)政投入是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策實(shí)施的關(guān)鍵。首先，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，應(yīng)加強(qiáng)中央財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，同時(shí)發(fā)達(dá)地區(qū)可以配套，欠發(fā)達(dá)地區(qū)由中央轉(zhuǎn)移支付。

其次，轉(zhuǎn)變投入方式，著力提升醫(yī)務(wù)人員的工資和福利待遇，建立合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。這幾年醫(yī)改的投入雖然增加了，但主要是通過間接的方式投向居民醫(yī)保和新農(nóng)合中，醫(yī)務(wù)人員還需要靠“創(chuàng)收”來(lái)掙錢，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制沒有扭轉(zhuǎn)。

其實(shí)從總支出上看，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”不會(huì)大幅增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。因?yàn)楫?dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用，大量消耗在過度檢查、過度用藥上，如果取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，節(jié)約的這部分費(fèi)用就可以直接作為醫(yī)務(wù)人員的工資和福利。從基層醫(yī)改的實(shí)踐來(lái)看，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)該是三部分：國(guó)家財(cái)政、醫(yī)保和服務(wù)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例已達(dá)5%，相當(dāng)于中等發(fā)展國(guó)家的水平，只要提高資金的使用效率，支出水平是可控的。

另外，為配合取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的相關(guān)政策，財(cái)政、醫(yī)保和衛(wèi)生部門要形成合力，徹底整頓藥品流通秩序，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立競(jìng)爭(zhēng)性人事制度，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核。

記者：一些地區(qū)已經(jīng)采取了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的措施，從目前的狀況來(lái)看，對(duì)緩解看病難、看病貴起到了什么樣的作用？

李玲：從目前情況來(lái)看，老百姓確實(shí)得到了實(shí)惠。醫(yī)生用藥行為得到了規(guī)范，過度用藥問題得到緩解。我們?cè)诎不照{(diào)研發(fā)現(xiàn)，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，對(duì)緩解看病貴、看病難起到了很大作用，醫(yī)療費(fèi)用比以前下降了30%～40%。

當(dāng)然，盡管基層改革取得了很大成效，現(xiàn)在老百姓得到的實(shí)惠還相對(duì)有限。如果“十二五”期間國(guó)家能夠全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，相信百姓會(huì)得到更多實(shí)實(shí)在在的好處。(記者呂諾)