日本是如何做到醫(yī)藥分開的

在商業(yè)社會基礎(chǔ)上發(fā)展起來的歐洲，早在13世紀就出現(xiàn)了診療和藥品行業(yè)分離的法律。所以對于歐美國家來說，先找醫(yī)生開處方，再找藥劑師開藥，早已順理成章。但對于歷經(jīng)數(shù)千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國家來說，將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離，建立現(xiàn)代醫(yī)療制度，必然牽扯復雜的利益關(guān)系。日本經(jīng)過幾十年的努力，通過醫(yī)藥分業(yè)，成功破除了“以藥補醫(yī)”。

自古以來，日本一直在用中醫(yī)療法——望聞問切、制劑針灸。迄今為止，中醫(yī)在日語中仍被稱作“漢方醫(yī)”，可見由來已久。

作為自然資源匱乏的島國，日本“以藥補醫(yī)”問題早在明治維新時期就顯現(xiàn)了出來。1874年，當時的日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)新文件《醫(yī)制》中提出要實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。然而，此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長時間在原地踏步。直至二戰(zhàn)結(jié)束后，日本醫(yī)藥費用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發(fā)。

日本民眾雖然對看病現(xiàn)狀不滿，卻沒有明確的醫(yī)藥分離意識。同時，社會上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無幾。最根本的原因，是長期的“以藥補醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅固的利益鏈條。

醫(yī)生成為純粹的診療師

“以藥補醫(yī)”的深層次癥結(jié)在于：醫(yī)、患、藥三者之間沒有達成均衡的經(jīng)濟關(guān)系，患者在三方關(guān)系中處于弱勢。因此，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時保障機制、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險等多項已有的醫(yī)療保障制度，建立了強制全部國民加入的“國民健康保險”。

根據(jù)國民健康保險制度的有關(guān)規(guī)定，日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險，繳納保險金額度與個人所得稅金額成正比。此后，個人就醫(yī)時只需承擔診療費和醫(yī)藥費的50%。經(jīng)過數(shù)次修改，如今個人承擔費用已降低到30%，保險范圍也從日本公民擴大到在日居住的外國人，包括留學、工作在日本的外國人。

如今，日本超過99%的人口納入了國民健康保險的管理，覆蓋率號稱世界第一。與此同時，醫(yī)、患、藥三者關(guān)系也轉(zhuǎn)換成了醫(yī)、保、藥三方關(guān)系，為改變以藥補醫(yī)狀況提供了基礎(chǔ)。

為了在實踐中破除“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，日本通過法律制訂了嚴格的求醫(yī)流程，其中不難看出日本國民健康保險制度的奧妙。在日本就醫(yī)，患者首先需要到醫(yī)院前臺出示保險證，領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡，排號等待醫(yī)生就診。醫(yī)生完成診療后，開具處方的同時，還要在診療卡的既定項目上，標注進行的診療項目，每一個診療項目都明碼標價，一目了然，方便患者進行監(jiān)督。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后，患者將診療卡交給收費處，按照明碼標價的30%繳納診療費。隨后，患者拿著處方離開醫(yī)院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據(jù)處方抓藥，收取藥物標價的30%。

通過這個流程我們不難發(fā)現(xiàn)，日本的醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師，其行醫(yī)收入的主要手段，就是通過實施診療，填寫診療卡，換取相應(yīng)的收入。

然而，單純依靠診療，如何保障醫(yī)生收入？日本政府采用了一項建設(shè)性的措施，不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂，還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會敬仰的高薪職業(yè)。那就是將醫(yī)生看作高級技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫(yī)生的診療報酬。

1974年2月，日本厚生勞動省將醫(yī)生開具處方的報酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī)，在2月修改的基礎(chǔ)上，一口氣將處方費提升4倍。正因為有了這一舉措，1974年才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后，日本政府不斷提高各項診療報酬，到了1990年，醫(yī)生的診療報酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。

大幅提高診療報酬后，醫(yī)生的主要收入來源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫(yī)生，被患者預約的次數(shù)就會增多，收入也會隨之提高。換言之，只有醫(yī)術(shù)和收入形成正比關(guān)系，醫(yī)生的高薪及其帶來的社會地位，才會令全社會信服。

藥店獨立 嚴控藥價

提高診療薪酬的措施，保障了醫(yī)生的技術(shù)收益，卻無法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價的差額利益，降低市場藥價，讓醫(yī)生在藥品買賣中無利可圖，才能真正解決問題。為此，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺了有效控制藥價的政策。

這個政策簡單來說，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離，作為獨立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，由政府來規(guī)定藥品的基準價。

1990年，日本全國共有藥店3.6萬多家，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬多家。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。

1992年，日本厚生省頒布了藥品定價計算公式。這個公式根據(jù)每兩年一次的藥品市場調(diào)查數(shù)據(jù)，計算出市場公定價，并且針對每一款藥品制定新的政府基準價。然后設(shè)定一個浮動百分比。經(jīng)過簡單的計算后，市場公定價的誤差不能超過政府基準價的浮動百分比限制，否則就是違法。

這個百分比在1992年設(shè)置為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業(yè)。1992年之前，醫(yī)藥費占據(jù)了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過30%，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢。

藥劑師隊伍助力醫(yī)藥分離

獨立藥店的發(fā)展不僅來自政府對藥品供應(yīng)的調(diào)控，更在于專門性人才——藥劑師隊伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月，日本已有注冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經(jīng)過大學藥學部以上專業(yè)培養(yǎng)，并通過考試持證上崗。

有了這些高度專業(yè)性的藥房和藥劑師，患者就沒有必要特意去醫(yī)院劃價取藥，直接在離家最近的藥房取藥即可。不僅如此，日本政府還要求藥劑師核實醫(yī)生開具的處方，并為患者建立服藥檔案，同時提倡患者長期去同一家藥房買藥。這樣一來，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密，對醫(yī)院的依賴程度也相對降低。政府在這一基礎(chǔ)上控制藥價，就變得容易許多。由于藥房之間存在競爭關(guān)系，因此很難通過出售藥品獲得暴利。

在藥品價格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，藥劑師和醫(yī)生一樣，專業(yè)水準和服務(wù)精神越出色，主動上門抓藥的患者也就越多，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群。患者不用再擔心看病貴，醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后，反而成為有機會“名利雙收”的高薪職業(yè)。在此基礎(chǔ)上，日本基本上破除了“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象。

來源：半月談 編輯：于姝楠