在取消藥品加成過程中，實(shí)行基本藥物制度后，如何完善補(bǔ)償政策和支付制度，最為關(guān)鍵。

無論支付體系如何調(diào)整，關(guān)鍵還在于降低老百姓的負(fù)擔(dān)。四川省在基層政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度時(shí)，曾創(chuàng)新醫(yī)保補(bǔ)償方式，實(shí)施“四費(fèi)合一”，將掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、注射費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等統(tǒng)一為10元，并全部由新農(nóng)合報(bào)銷。此舉不僅彌補(bǔ)了醫(yī)院藥品收入減少的部分，更減輕了老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

專家認(rèn)為，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，需要進(jìn)一步完善藥品招標(biāo)采購，改革完善醫(yī)保付費(fèi)制度，減輕患者和全社會(huì)的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，并確保醫(yī)?；鸢踩?。

北京市衛(wèi)生局局長方來英介紹，北京將探索公立醫(yī)院供應(yīng)鏈管理新模式，建立醫(yī)保資金總額預(yù)付制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用硬約束。試點(diǎn)醫(yī)院以上一年度發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長因素，確定下一年度醫(yī)保定額管理指標(biāo)，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超過定額的費(fèi)用醫(yī)院要按比例負(fù)擔(dān)，超過費(fèi)用越多醫(yī)院分擔(dān)的比例越高。同時(shí)推進(jìn)按病種分組付費(fèi)改革，確定108個(gè)試點(diǎn)病種組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)行為。

北京友誼醫(yī)院院長劉建、朝陽醫(yī)院院長封國生等認(rèn)為，為應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金總額預(yù)付制和按病種付費(fèi)等硬約束，醫(yī)院將建立內(nèi)部考核機(jī)制，主動(dòng)加強(qiáng)管理、控制成本、規(guī)范行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為保障醫(yī)保基金安全和提高使用效率作出貢獻(xiàn)。

探求建立藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制

早在2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，可通過提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)價(jià)格、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等途徑來補(bǔ)償。

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長鄭小華說，目前，我國“重藥輕醫(yī)”的價(jià)格體系仍未根本改變，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過低。要從根本上解決公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，必須進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)水平。

但藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)定為多少，仍然需要探索。鄭小華說：“按處方價(jià)格確定藥事服務(wù)費(fèi)，可能導(dǎo)致醫(yī)生多開價(jià)格昂貴的藥物，少開價(jià)格低廉的藥物；按照處方藥品項(xiàng)目數(shù)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)則有可能帶來大處方；根據(jù)藥品類型確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)則有可能導(dǎo)致選擇性用藥?！备鶕?jù)國外收取藥事費(fèi)的做法，他認(rèn)為按就診次數(shù)確定藥事服務(wù)費(fèi)較為合理。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院教授尚少梅通過大量數(shù)據(jù)分析后得出結(jié)論：目前北京市公立醫(yī)院的護(hù)理收費(fèi)絕對(duì)額低，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10多年未作出調(diào)整，已遠(yuǎn)低于其他護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理收入占醫(yī)院收入的比重也非常低。北京市某三甲醫(yī)院有1000多名護(hù)士，每年護(hù)士的工資獎(jiǎng)金等需1.2億元，但全年護(hù)理收入僅2000多萬元。

北京市衛(wèi)生局2010年公布的醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)顯示，超過50%的醫(yī)療項(xiàng)目存在不同程度的虧損。北京曾對(duì)8家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，共核算醫(yī)療項(xiàng)目18257項(xiàng)，其中盈利的43%，虧損的為57%。從總體收益看，8家醫(yī)院都呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)，盈利的醫(yī)療項(xiàng)目收益不能彌補(bǔ)虧損的醫(yī)療項(xiàng)目帶來的損失。

據(jù)了解，今年將開始實(shí)施的《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》提出取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度。但這一方案還有待北京市委市政府正式批準(zhǔn)。方來英表示，采用“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”一詞，而不用“藥事服務(wù)費(fèi)”概念，也意在切斷醫(yī)院收入與藥品的關(guān)系。北京將在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院率先試點(diǎn)醫(yī)藥分開。藥品收入等量平移至醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。只要醫(yī)院門診量與過去持平，收取的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)與過去的藥品收入會(huì)基本相當(dāng)；門診量如增加，醫(yī)院收入還會(huì)更高。封國生表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替藥費(fèi)成為醫(yī)院主要收入，能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值；醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級(jí)確定，能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、能力和勞力價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)生通過提高水平增收。

信息化建設(shè)為破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”助力

信息化也是規(guī)范醫(yī)療行為的有效途徑。遵義市第一人民醫(yī)院2007年引入醫(yī)院信息管理HIS系統(tǒng)，經(jīng)過不斷升級(jí)完善，現(xiàn)在一個(gè)病人從入院到出院，他的醫(yī)囑、開了哪些藥、動(dòng)了什么手術(shù)、得到哪些護(hù)理、醫(yī)療價(jià)格等情況，在系統(tǒng)中一目了然，病人在醫(yī)院的觸摸查詢系統(tǒng)中也可查詢到。

遵義市第一人民醫(yī)院信息科科長邱華說，HIS系統(tǒng)是一個(gè)智能系統(tǒng)，醫(yī)生開的藥是禁忌用藥、不推薦使用藥還是重復(fù)用藥，系統(tǒng)都會(huì)亮燈做出評(píng)估，而醫(yī)院組建藥事管理委員會(huì)、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床路徑管理辦公室等，由老專家、科室主任等每天對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控和抽查。

“比如，我們要求門診處方不能超過5種藥品，藥品金額也有限制，否則就是大處方。我們的藥事管委會(huì)專家只需在系統(tǒng)中輸入金額，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)過濾，超標(biāo)的處方很容易被篩查出來，違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員會(huì)受到處罰，有效切斷不合理用藥。”邱華說。

然而，一些地方存在的信息化短腿也制約著基層的監(jiān)管能力。貴州許多縣鄉(xiāng)地處山區(qū)，交通不便，實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣里要通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)掌握村衛(wèi)生室用藥、新農(nóng)合報(bào)銷等情況，如何提高這些地方基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化程度就成了迫在眉睫的問題。

據(jù)貴州省醫(yī)改辦統(tǒng)計(jì)，截至2011年8月，全省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅有電腦6516臺(tái)，大部分村衛(wèi)生室缺乏網(wǎng)絡(luò)接入條件，新農(nóng)合報(bào)銷仍采取手工統(tǒng)計(jì)方式，難以對(duì)其基本藥物的使用、管理、報(bào)銷等形成有效監(jiān)管。對(duì)此，貴州省已開始著手解決這一問題。

科學(xué)考核、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是根本路徑

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也通過強(qiáng)化內(nèi)部管理、建立科學(xué)考核制度、著力提升醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)職業(yè)道德教育等手段，對(duì)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”進(jìn)行積極探索，并取得了良好效果。

近10年來，貴州省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的藥占比一直控制在20%以內(nèi)，科室主任梁文通告訴記者：“發(fā)現(xiàn)問題扣醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金不是長遠(yuǎn)之策，關(guān)鍵是要幫助他們樹立善待病人的價(jià)值觀，并保證他們的合理收入。”

梁文通自有一套辦法：通過醫(yī)院品牌和貴州各地的計(jì)生委聯(lián)系，下派醫(yī)務(wù)人員幫助地方上培訓(xùn)計(jì)生委的干部，還組織參與省內(nèi)相關(guān)大型婦幼健康普查。

“我們不靠賣藥品，而是靠自身的業(yè)務(wù)技能來增加收入?！绷何耐ㄕf，“醫(yī)務(wù)人員收入不但沒有絲毫降低，而且在基層交到了許多朋友，自我價(jià)值得到了實(shí)現(xiàn)，慕名而來就診的病人源源不斷。”

北京市將建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，患者滿意度、預(yù)約掛號(hào)率、醫(yī)生日均門診接診數(shù)量、平均住院天數(shù)、診斷符合率、抗生素使用不合格發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、次均費(fèi)用增長率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、成本控制率等成為關(guān)鍵考核指標(biāo)。院長和醫(yī)院不再以創(chuàng)收為主要目標(biāo)，而是全力提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平、效率和患者滿意度，醫(yī)院的公益性會(huì)極大增強(qiáng)，醫(yī)院和醫(yī)生的社會(huì)形象會(huì)有更大提升。(記者黃海 葉建平 李驚亞)